Konjestif Kalp Yetersizliği

KALBİN VÜCUDUN METABOLİK İHTİYAÇLARINI KARŞILAYACAK KADAR KANI POMPALAYAMADIĞI PATOFİZYOLOJİK DURUMDUR.

Kalp yetersizliğinin patofizyolojisi:

  • Kalp yetersizliğinde dokulara O2 transportu bozulmuştur.
  • Miyosin ATP’ase aktivitesi azalır. ATP azalır ve SR fonksiyonları bozulur.Hücre içinde Ca++ yoğunluğu ve kasılma gücü azalır.
  • Kalpde beta -adr. reseptörlerin sayısı ve NE deposu azalır.
  • İnhibitör G proteinleri artar.
  • Konnektif doku değişiklikleri olur.( kollagen)
  • Genetik mutasyon

Kalp yetersizliğinde fizyolojik tipler:

  • TİP I. yetmezlik: Volüm ve basınç yükünün artması ( Sistemik ve pulmoner konjesyon bulguları)
  • Tip II yetmezlik: Miyokardın kasılma gücünün azalması sonucu sistolik fonksiyonlar bozulur.
  • Tip III yetmezlik: Diyastolik doluşların bozulması sonucu diyastolik fonksiyonlar bozulur.

NYHA Fonksiyonel sınıflama:

  • 1. Aktivite kısıtlamaya gerek yok. Semptom yok
  • 2. Fazla aktivitede hafif kısıtlama ; Basit aktivite ile semptom yok
  • 3. Aktiviteleri kısıtlı ; Normal günlük aktivitede bile semptom var.
  • 4. İstirahat halinde bile semptom var.

Kalp yetersizliği nedenleri;

  • Kalbin iş yükünün artması

 

A. BASINÇ YÜKÜ

  • Aort stenozu
  • Aort koarktasyonu
  • Hipoplastik sol kalp sendromu
  • Kritik PS
  • Mitral stenoz
  • Triküspid atrezisi
  • Total anormal venöz dönüş (obstrüksiyonlu)

B. VOLÜM YÜKÜ

  • Sol-sağ şantlı KKH: VSD, PDA,EYD, APW
  • Kapak yetersizlikleri: Mitral ve triküspid yetersizliği
  • Periferik doku gereksiniminin artması: Ağır anemi ve hipertiroidi
  • Dolaşım konjesyonu

Miyokard performansının bozulması

A. DOĞUMSAL: Endokardial fibroelastosis,koroner arter hastalıkları

 

AKKİZ: Miyokardit, kardiyomyopati

METABOLİK: Hipoksi, Pompe hastalığı, müsküler distrofi, doxorubicin toksisitesi

 

 

Disritmiler: SVT,atrial flutter ve fibrilasyon, komplet kalp bloku

 

Kalbin dolma defektleri: Konstriktif perikardit ve kardiyak tamponad

 

 

 

 

Yaşlara göre kalp yetersizliği nedenleri :

FETUS

Ciddi anemi, SVT, VT, Komplet kalp bloku

 

PREMATÜRE

Sıvı yüklenmesi,

PDA, VSD,

Bronkopulmoner displazi

Hipertansiyon

 

MATÜR YENİDOĞAN

Asfiksi

A-V fistüller

Sol kalbin obstrüktif lezyonları

Hipoplastik sol kalp, ciddi AS ve A. koarktasyonu

Geniş karışımlı kardiyak defektler

Tek ventrikül, trunkus arteriosus

Viral miyokardit

 

İNFANT:

Sol-sağ şantlı defektler

A-V malformasyon

Metabolik kardiyomyopati

SVT

Akut hipertansiyon

Kawasaki hastalığı

 

ÇOCUK- ADOLESAN

Romatizmal kardit

Akut sistemik hipertansiyon

İnfektif endokardit

Kardiyomyopati

Tirotoksikoz

Pulmoner hipertansiyon

Cor pulmonale ( Kistik fibrosis)

Hemokromatosis

Viral miyokardit

Taşiaritmiler

Kanser tedavisi ( Adriamycine ve radyasyon)

 

 

 

Klinik bulgular:

Miyokard performansının azalması

Kardiyomegali

Taşikardi

Gallop ritmi

Periferik arter pulzasyonlarının azalması

Pulsus alternans

Pulsus paradoksus

Gelişme geriliği

Terleme

 

 

 

Pulmoner konjesyon

Takipne

Wheezing

Raller

Periferik siyanoz

Efor dispnesi

Öksürük

Ortopne

 

 

Sistemik venöz konjesyon

Hepatomegali

Periferik ödem

Boyun ven dolgunluğu

 

 

 

 

 

 

Yenidoğan ve süt çocuklarında sık görülen kalp yetersizliği semptomları:

Taşikardi

Terleme

Sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları

Büyüme ve gelişme geriliği

Burun kanadı solunumu

İnterkostal retraksiyonlar

Fasial ödem

Hırıltılı solunum

Solunum güçlüğü

Pulsus alternans

 

 

Süt çocuklarında kalp yetersizliğinin ayırıcı tanısı;

BRONKOPNÖMONİ

BRONŞİOLİT

 

ile sıklıkla karışır.
AYIRICI TANI,

SİYANOZ

ÜFÜRÜM

TELEDE PULMONER KONJESYON

KARDİYOMEGALİ , ile yapılır

 

Laboratuvar bulguları;

TELE ( En güvenilir tanı yöntemi)

EKG

KAN GAZLARI

EKOKARDİYOGRAFİ

DİĞERLERİ : Serum glukoz ve Ca++ seviyesi, Elektrolitler : hiponatremi, hipokloremi

 

 

 

Kalp yetersizliğini uyaran veya artıran nedenler;

ARİTMİLER

ANEMİ ( özellikle bebeklerde)

ENFEKSİYON / ENFLAMASYON

RKH AKTİVASYONU

SİSTEMİK HİPERTANSİYON

İNFEKTİF ENDOKARDİT

DİET (Yüksek Na + alımı)

İLAÇLAR ( – İnotroplar, kardiotoksikler)

ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ

 

 

 

Tedavi yaklaşımı;

Nedenin ortadan kaldırılması: Cerrahi, Hipertansiyon, Romatizmal kardit, İnfektif endokardit

Uyaran nedenin tedavisi: Enfeksiyon, Aritmiler, Anemi

Kalp Yetersizliğinin Kontrolu:

İş yükünün azaltılması ( İstirahat, Vazodilatatör tedavi)

Fazla tuz ve su retansiyonunun kontrolu ( Düşük Na’lu diyet, Diüretikler,Sıvının mekanik kaldırılması)

 

Pompa performansının artırılması: ( Dijital glikozidleri, Sempatomimetik ajanlar, Diğer + inotrop ilaçlar, Pace-maker)

 

 

 

Semptomatik yaklaşımlar;

O2 tedavisi yararlı, ancak dikkatli olunmalı

Ciddi pulmoner ödem gelişirse Morfin verilir ve mekanik ventilasyon gerekebilir

Hafif tuz ve su kısıtlamasına (2-3 mEG/lt) ve solid yükü az kalorisi yüksek beslenmeye ihtiyaç vardır

Na içeriği 7-12 mEG/ lt olan formulalar seçilmelidir

Sıvı alımı 140-150 cc/kg dan fazla olmamalıdır

Anemi varsa düzeltilmelidir.

 

 

 

Çocuklarda Kullanılan Diüretik İlaçlar;

Diüretikler Dozlar (kg/gün) Veriliş Şekli
Furosemide 1-2mg İV, İM, PO , İV İnfüzyon
Etakrinik asid 1 mg İV
Klorthiazide 10-15 mg P.O
Hydroklorthiazide 1-2 mg P.O
Metalazone 0,2-0,4 mg P.O
Spiranolactone 2 mg P.O

 

 

FUROSEMİDE ( Lasix)

İV etki: 2- 5 dk, İM etki 20- 40/dk ,oral 30-60/dk sonra başlar.

Açık kalp cerrahisi yapılan 6 aydan küçüklerde İV infüzyonla verilmesi önerilmektedir (0.1 mg/kg)

Yan etkileri; Hipokalemi, Hipokloremik alkaloz, Hiponatremi(2 mg/kg> dozlarda)

Prematürelerde yarı ömrü 20 saattir, ototoksisite riski vardır.

 

K+ Tutan Diüretikler

Spiranolactone (Aldactone): Distal tübülüste aldosteronu inhibe eder.

Distal Na kanal blokeri (Amilorid)

Pteridine grubu ilaçlar (Triamterene)

Aldacton zayıf etkili olup, sıklıkla loop ve thiazide grubuna eklenir.

Son gruptakiler kronik tedavide kullanılır.

Yan etkileri: HİPERKALEMİDİR.

 

 

 

Diüretik kullanan hastalarda nelere dikkat edilmelidir ?

İlaçların yan etkileri iyi bilinmelidir.

Asid-baz denge bozukluğu ve elektrolit imbalansı yaptıkları unutulmamalıdır.

Yüksek doz Lasix alan hastalarda Spiranolactone eklenmelidir.

ACE inhibitörü alan hastalarda Spiranolactone dikkatli kullanılmalıdır.

Kalp yetersizlikli bebek ve çocuklarda ilk seçenek Lasix İV ve İM olmalıdır.

 

 

 

 

Digoksinin etki mekanizması;

1. Miyokard hücresinde Na+ – K+ – ATP’ase enzimini inhibe eder

İntrasellüler Na+ miktarı ­

Na+ – Ca++ exchange pompası aktive olur

İntrasellüler Ca++ konsantrasyonu­

Miyokard kontraktilitesi ­
2. cAMP düzeyini ­
3. Digoksinin kronik KY’de nörohormonal etkisi var
4. Otonomik disfonksiyonu düzeltir.

Digoksinin dozu;

 

Total digital dozu İdame dozu
(mgr/kg) (mgr/kg)
Prematüre 20-25 5
Matür yenidoğan 30 8-10
Bebek (<2 yaş) 30-40 8-10
Çocuk (>2 yaş) 30-40 8-10 ___________________________________
Maksimum doz: 100-150 mgr/gün (idame)
İV doz : Oral dozun %75’dir.

 

 

Dijital hassasiyetini artıran durumlar;

Kardiyak hastalığın ciddiyeti ve tipi

Serum elektrolit düzeyleri: (Hiponatremi,Hipokalemi/Hiperkalemi,Hipomagnezemi, Hiperkalsemi)

Asid-baz dengesi bozukluğu

Birlikte kullanılan ilaçlar: (Anestezikler,Katekolaminler,Antiaritmikler: Amiodarone Kinidin,Verapamil )

Renal fonksiyon bozukluğu

Solunum sistemi hastalıkları

Tiroid hastalıkları

 

 

Serum Digoksin düzeyine ne zaman bakılmalıdır?

Renal fonksiyonlarda ciddi değişiklik olursa,

Digoksin entoksikasyonundan klinik ve/veya EKG ile şüpheleniliyor ise,

Amiodarone, Kinidin, Verapamil vs. ilaçlarla birlikte kullanılıyorsa

 

 

DİGOKSİN DÜZEYİ ilaç alımından 6 saat sonra bakılmalıdır.

 

 

DİGOKSİN TOKSİSİTESİ;

Tedavi ve toksik doz çok yakın

Toksisiteye klinik ve EKG ile karar verilir

BAŞLICA SEMPTOMLAR:

 

GİS ( iştahsızlık, bulantı, kusma) ,baş dönmesi ve göz kararması
ARİTMİLER: ( Ekstrasistol. SVT, VT A.fibrilasyon ve flutter)

 

Digoksin Toksisitesinde Tedavi;

Digoksin kesilir

Serum K+ seviyesi düşük ise K+ verilir

Ciddi bradikardi ve blok varsa pace-maker

Ciddi aritmilerde digoksin bağlayan antikor (FAB) kullanılır

Dializ ve kardiopulmoner bypass yararlı değildir

Toksisite bulguları düzelince , gerekli ise digoksin düşük doz tekrar başlanır.

 

 

Çok Acil Hastalarda Kalp Yetersizliği

 

Bu gruba giren hastaların yoğun bakım, solunum desteği ve İV inotropik ajanlara gereksinimi vardır

 

ÇOCUKLARDA İV İNOTROPİK AJANLAR ve DOZLARI:

DOPAMİNE: Doz: 5-10mgr/kg/dk, TA çok ¯ise 10-15 mgr/kg/dk
DOBUTAMİNE: Doz: 5 -10m g/kg/dk
AMRİNONE: Yük dozu:0,75mg/kg/İV, idame: 5-10mg/kg/dk.
MİLRİNONE: Yük dozu: 50 mg/kg, idame: 0,35 – 0,75 m g/kg/dk.
İSOPROTERENOL : 0,01 – 0,5 mg/kg/dk
EPİNEPHRİNE: 0,05 – 0,1 mg/kg/dk.
NOR- EPİNEPHRİNE: 0,05 – 0,1 mg/kg/dk.

 

Dopamine;

Çocuklarda en sık kullanılan inotropik ajandır.Kalp hızı, KB ve kontraktiliteyi artırır.PVR ­

İnotropik etkisi b1 adr. reseptörler iledir. b2 etkisi yoktur.Yarı ömrü: 2-5 dk

Düşük doz (<5 mgr/kg/dk) : Renal kan akımı ve natriürezis artar.

Orta dozda (5-15 mgr/kg/dk) : inotropik etkisi başlar.

Yüksek doz(>15mgr/kg/dk) : a adr.etki ile vazokonstriksiyon (NE salınımı ile) O2 tüketimini ­

 

 

 

 

 

 

Vazodilatatör Tedavi;

AMAÇ: Kardiyak performansı değiştirmeden, SVR ve/veya periferik vasküler yatağın kapasitesini değiştirmektir.

Hastanın klinik durumuna bakılarak, arterioler, venöz ve /veya mikst vazodilatatörler seçilir.

Çocuklarda vazodilatatörler digoksin+ diüretik alan hastalarda tedaviye eklenir .

Akut ve çok ciddi KY’ liğinde hastanın klinik bulguları düzelmeden verilmemelidir.

 

 

Vazodilatatörlerin Kullanma Endikasyonları

Sistemik – Pulmoner şantlar

Ventrikül fonksiyonlarında azalma

Semiluner ve A-V kapak yetersizlikleri

Sistemik hipertansiyon

Pulmoner hipertansiyon

 

ACE İnhibitörleri: Captopril ve Enalapril

 

CAPTOPRİL

En sık kullanılan ACE inhibitörüdür.

Afterload’u ¯, CO ­ve doluş basınçlarını azaltır.

L-R şantlarda ve dilate kardiyomyopatilerde çok yararlı ilaçlardır

 

 

ENALAPRİL

İnfantlarda kalp yetersizliği ve sistemik hipertansiyonda etkilidir.

İV formu olan tek ACE inhibitörüdür

Yan etkileri azdır.

 

 

 

Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yenilikler;

b-Blokerler

Angiotensin Reseptör Blokerleri

Aldosteron Antagonistleri

Adrenomedullin

 

 

 

Beta-bloker tedavisi kimlere verilmelidir?

En sık erişkinlerde iskemik ve non-iskemik dilate kardiyomyopatilerde kullanıldı. (10.000’ den fazla hastada)

Çocuklarda deneyim az (L-R şantlı infant 1988)

Dilate kardiyomyopatili hastalarda kullanıldı.

NYHA sınıflamasında (2. ve 3. grup) hastalarda rutin tedaviye eklenmelidir.

NYHA sınıflamasında 4. grup hastalarda henüz önerilmemektedir.

 

 

Klinikte Kullanılan b-Blokerler:

1. Non-selektif : Propranolol
2. Selektif ( b1) : Metoprolol
Bisoprolol
3. b bloker +Vazodilatatör : Carvedilol
Bucindolol
Nebivolol
** Carvedilol FDA onaylı ve KY tedavisinde en etkili ajandır.

  • Web sitemizin içeriği ziyaretçileri bilgilendirmeye yöneliktir. Web sitemizin içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir. Sitede ki bilgiler tıbbi teşhis, tedavi planı veya reçete özelliği taşımaz. Çocuğunuzun sağlık durumuyla ilgili en doğru bilgiyi çocuğunuzu devamlı takip eden hekiminizden alabilirsiniz. Sitedeki bilgilerin yanlış anlaşılması veya kullanılması nedeniyle doğabilecek tıbbi veya yasal problemlerden dolayı site yapımcıları sorumlu tutulamaz.