KALBİN VÜCUDUN METABOLİK İHTİYAÇLARINI KARŞILAYACAK KADAR KANI POMPALAYAMADIĞI PATOFİZYOLOJİK DURUMDUR.
Kalp yetersizliğinin patofizyolojisi:
- Kalp yetersizliğinde dokulara O2 transportu bozulmuştur.
- Miyosin ATP’ase aktivitesi azalır. ATP azalır ve SR fonksiyonları bozulur.Hücre içinde Ca++ yoğunluğu ve kasılma gücü azalır.
- Kalpde beta -adr. reseptörlerin sayısı ve NE deposu azalır.
- İnhibitör G proteinleri artar.
- Konnektif doku değişiklikleri olur.( kollagen)
- Genetik mutasyon
Kalp yetersizliğinde fizyolojik tipler:
- TİP I. yetmezlik: Volüm ve basınç yükünün artması ( Sistemik ve pulmoner konjesyon bulguları)
- Tip II yetmezlik: Miyokardın kasılma gücünün azalması sonucu sistolik fonksiyonlar bozulur.
- Tip III yetmezlik: Diyastolik doluşların bozulması sonucu diyastolik fonksiyonlar bozulur.
NYHA Fonksiyonel sınıflama:
- 1. Aktivite kısıtlamaya gerek yok. Semptom yok
- 2. Fazla aktivitede hafif kısıtlama ; Basit aktivite ile semptom yok
- 3. Aktiviteleri kısıtlı ; Normal günlük aktivitede bile semptom var.
- 4. İstirahat halinde bile semptom var.
Kalp yetersizliği nedenleri;
- Kalbin iş yükünün artması
A. BASINÇ YÜKÜ
- Aort stenozu
- Aort koarktasyonu
- Hipoplastik sol kalp sendromu
- Kritik PS
- Mitral stenoz
- Triküspid atrezisi
- Total anormal venöz dönüş (obstrüksiyonlu)
B. VOLÜM YÜKÜ
- Sol-sağ şantlı KKH: VSD, PDA,EYD, APW
- Kapak yetersizlikleri: Mitral ve triküspid yetersizliği
- Periferik doku gereksiniminin artması: Ağır anemi ve hipertiroidi
- Dolaşım konjesyonu
Miyokard performansının bozulması
A. DOĞUMSAL: Endokardial fibroelastosis,koroner arter hastalıkları
AKKİZ: Miyokardit, kardiyomyopati
METABOLİK: Hipoksi, Pompe hastalığı, müsküler distrofi, doxorubicin toksisitesi
Disritmiler: SVT,atrial flutter ve fibrilasyon, komplet kalp bloku
Kalbin dolma defektleri: Konstriktif perikardit ve kardiyak tamponad
Yaşlara göre kalp yetersizliği nedenleri :
FETUS
Ciddi anemi, SVT, VT, Komplet kalp bloku
PREMATÜRE
Sıvı yüklenmesi,
PDA, VSD,
Bronkopulmoner displazi
Hipertansiyon
MATÜR YENİDOĞAN
Asfiksi
A-V fistüller
Sol kalbin obstrüktif lezyonları
Hipoplastik sol kalp, ciddi AS ve A. koarktasyonu
Geniş karışımlı kardiyak defektler
Tek ventrikül, trunkus arteriosus
Viral miyokardit
İNFANT:
Sol-sağ şantlı defektler
A-V malformasyon
Metabolik kardiyomyopati
SVT
Akut hipertansiyon
Kawasaki hastalığı
ÇOCUK- ADOLESAN
Romatizmal kardit
Akut sistemik hipertansiyon
İnfektif endokardit
Kardiyomyopati
Tirotoksikoz
Pulmoner hipertansiyon
Cor pulmonale ( Kistik fibrosis)
Hemokromatosis
Viral miyokardit
Taşiaritmiler
Kanser tedavisi ( Adriamycine ve radyasyon)
Klinik bulgular:
Miyokard performansının azalması
Kardiyomegali
Taşikardi
Gallop ritmi
Periferik arter pulzasyonlarının azalması
Pulsus alternans
Pulsus paradoksus
Gelişme geriliği
Terleme
Pulmoner konjesyon
Takipne
Wheezing
Raller
Periferik siyanoz
Efor dispnesi
Öksürük
Ortopne
Sistemik venöz konjesyon
Hepatomegali
Periferik ödem
Boyun ven dolgunluğu
Yenidoğan ve süt çocuklarında sık görülen kalp yetersizliği semptomları:
Taşikardi
Terleme
Sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları
Büyüme ve gelişme geriliği
Burun kanadı solunumu
İnterkostal retraksiyonlar
Fasial ödem
Hırıltılı solunum
Solunum güçlüğü
Pulsus alternans
Süt çocuklarında kalp yetersizliğinin ayırıcı tanısı;
BRONKOPNÖMONİ
BRONŞİOLİT
ile sıklıkla karışır.
AYIRICI TANI,
SİYANOZ
ÜFÜRÜM
TELEDE PULMONER KONJESYON
KARDİYOMEGALİ , ile yapılır
Laboratuvar bulguları;
TELE ( En güvenilir tanı yöntemi)
EKG
KAN GAZLARI
EKOKARDİYOGRAFİ
DİĞERLERİ : Serum glukoz ve Ca++ seviyesi, Elektrolitler : hiponatremi, hipokloremi
Kalp yetersizliğini uyaran veya artıran nedenler;
ARİTMİLER
ANEMİ ( özellikle bebeklerde)
ENFEKSİYON / ENFLAMASYON
RKH AKTİVASYONU
SİSTEMİK HİPERTANSİYON
İNFEKTİF ENDOKARDİT
DİET (Yüksek Na + alımı)
İLAÇLAR ( – İnotroplar, kardiotoksikler)
ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ
Tedavi yaklaşımı;
Nedenin ortadan kaldırılması: Cerrahi, Hipertansiyon, Romatizmal kardit, İnfektif endokardit
Uyaran nedenin tedavisi: Enfeksiyon, Aritmiler, Anemi
Kalp Yetersizliğinin Kontrolu:
İş yükünün azaltılması ( İstirahat, Vazodilatatör tedavi)
Fazla tuz ve su retansiyonunun kontrolu ( Düşük Na’lu diyet, Diüretikler,Sıvının mekanik kaldırılması)
Pompa performansının artırılması: ( Dijital glikozidleri, Sempatomimetik ajanlar, Diğer + inotrop ilaçlar, Pace-maker)
Semptomatik yaklaşımlar;
O2 tedavisi yararlı, ancak dikkatli olunmalı
Ciddi pulmoner ödem gelişirse Morfin verilir ve mekanik ventilasyon gerekebilir
Hafif tuz ve su kısıtlamasına (2-3 mEG/lt) ve solid yükü az kalorisi yüksek beslenmeye ihtiyaç vardır
Na içeriği 7-12 mEG/ lt olan formulalar seçilmelidir
Sıvı alımı 140-150 cc/kg dan fazla olmamalıdır
Anemi varsa düzeltilmelidir.
Çocuklarda Kullanılan Diüretik İlaçlar;
Diüretikler Dozlar (kg/gün) Veriliş Şekli
Furosemide 1-2mg İV, İM, PO , İV İnfüzyon
Etakrinik asid 1 mg İV
Klorthiazide 10-15 mg P.O
Hydroklorthiazide 1-2 mg P.O
Metalazone 0,2-0,4 mg P.O
Spiranolactone 2 mg P.O
FUROSEMİDE ( Lasix)
İV etki: 2- 5 dk, İM etki 20- 40/dk ,oral 30-60/dk sonra başlar.
Açık kalp cerrahisi yapılan 6 aydan küçüklerde İV infüzyonla verilmesi önerilmektedir (0.1 mg/kg)
Yan etkileri; Hipokalemi, Hipokloremik alkaloz, Hiponatremi(2 mg/kg> dozlarda)
Prematürelerde yarı ömrü 20 saattir, ototoksisite riski vardır.
K+ Tutan Diüretikler
Spiranolactone (Aldactone): Distal tübülüste aldosteronu inhibe eder.
Distal Na kanal blokeri (Amilorid)
Pteridine grubu ilaçlar (Triamterene)
Aldacton zayıf etkili olup, sıklıkla loop ve thiazide grubuna eklenir.
Son gruptakiler kronik tedavide kullanılır.
Yan etkileri: HİPERKALEMİDİR.
Diüretik kullanan hastalarda nelere dikkat edilmelidir ?
İlaçların yan etkileri iyi bilinmelidir.
Asid-baz denge bozukluğu ve elektrolit imbalansı yaptıkları unutulmamalıdır.
Yüksek doz Lasix alan hastalarda Spiranolactone eklenmelidir.
ACE inhibitörü alan hastalarda Spiranolactone dikkatli kullanılmalıdır.
Kalp yetersizlikli bebek ve çocuklarda ilk seçenek Lasix İV ve İM olmalıdır.
Digoksinin etki mekanizması;
1. Miyokard hücresinde Na+ – K+ – ATP’ase enzimini inhibe eder
İntrasellüler Na+ miktarı
Na+ – Ca++ exchange pompası aktive olur
İntrasellüler Ca++ konsantrasyonu
Miyokard kontraktilitesi
2. cAMP düzeyini
3. Digoksinin kronik KY’de nörohormonal etkisi var
4. Otonomik disfonksiyonu düzeltir.
Digoksinin dozu;
Total digital dozu İdame dozu
(mgr/kg) (mgr/kg)
Prematüre 20-25 5
Matür yenidoğan 30 8-10
Bebek (<2 yaş) 30-40 8-10
Çocuk (>2 yaş) 30-40 8-10 ___________________________________
Maksimum doz: 100-150 mgr/gün (idame)
İV doz : Oral dozun %75’dir.
Dijital hassasiyetini artıran durumlar;
Kardiyak hastalığın ciddiyeti ve tipi
Serum elektrolit düzeyleri: (Hiponatremi,Hipokalemi/Hiperkalemi,Hipomagnezemi, Hiperkalsemi)
Asid-baz dengesi bozukluğu
Birlikte kullanılan ilaçlar: (Anestezikler,Katekolaminler,Antiaritmikler: Amiodarone Kinidin,Verapamil )
Renal fonksiyon bozukluğu
Solunum sistemi hastalıkları
Tiroid hastalıkları
Serum Digoksin düzeyine ne zaman bakılmalıdır?
Renal fonksiyonlarda ciddi değişiklik olursa,
Digoksin entoksikasyonundan klinik ve/veya EKG ile şüpheleniliyor ise,
Amiodarone, Kinidin, Verapamil vs. ilaçlarla birlikte kullanılıyorsa
DİGOKSİN DÜZEYİ ilaç alımından 6 saat sonra bakılmalıdır.
DİGOKSİN TOKSİSİTESİ;
Tedavi ve toksik doz çok yakın
Toksisiteye klinik ve EKG ile karar verilir
BAŞLICA SEMPTOMLAR:
GİS ( iştahsızlık, bulantı, kusma) ,baş dönmesi ve göz kararması
ARİTMİLER: ( Ekstrasistol. SVT, VT A.fibrilasyon ve flutter)
Digoksin Toksisitesinde Tedavi;
Digoksin kesilir
Serum K+ seviyesi düşük ise K+ verilir
Ciddi bradikardi ve blok varsa pace-maker
Ciddi aritmilerde digoksin bağlayan antikor (FAB) kullanılır
Dializ ve kardiopulmoner bypass yararlı değildir
Toksisite bulguları düzelince , gerekli ise digoksin düşük doz tekrar başlanır.
Çok Acil Hastalarda Kalp Yetersizliği
Bu gruba giren hastaların yoğun bakım, solunum desteği ve İV inotropik ajanlara gereksinimi vardır
ÇOCUKLARDA İV İNOTROPİK AJANLAR ve DOZLARI:
DOPAMİNE: Doz: 5-10mgr/kg/dk, TA çok ¯ise 10-15 mgr/kg/dk
DOBUTAMİNE: Doz: 5 -10m g/kg/dk
AMRİNONE: Yük dozu:0,75mg/kg/İV, idame: 5-10mg/kg/dk.
MİLRİNONE: Yük dozu: 50 mg/kg, idame: 0,35 – 0,75 m g/kg/dk.
İSOPROTERENOL : 0,01 – 0,5 mg/kg/dk
EPİNEPHRİNE: 0,05 – 0,1 mg/kg/dk.
NOR- EPİNEPHRİNE: 0,05 – 0,1 mg/kg/dk.
Dopamine;
Çocuklarda en sık kullanılan inotropik ajandır.Kalp hızı, KB ve kontraktiliteyi artırır.PVR
İnotropik etkisi b1 adr. reseptörler iledir. b2 etkisi yoktur.Yarı ömrü: 2-5 dk
Düşük doz (<5 mgr/kg/dk) : Renal kan akımı ve natriürezis artar.
Orta dozda (5-15 mgr/kg/dk) : inotropik etkisi başlar.
Yüksek doz(>15mgr/kg/dk) : a adr.etki ile vazokonstriksiyon (NE salınımı ile) O2 tüketimini
Vazodilatatör Tedavi;
AMAÇ: Kardiyak performansı değiştirmeden, SVR ve/veya periferik vasküler yatağın kapasitesini değiştirmektir.
Hastanın klinik durumuna bakılarak, arterioler, venöz ve /veya mikst vazodilatatörler seçilir.
Çocuklarda vazodilatatörler digoksin+ diüretik alan hastalarda tedaviye eklenir .
Akut ve çok ciddi KY’ liğinde hastanın klinik bulguları düzelmeden verilmemelidir.
Vazodilatatörlerin Kullanma Endikasyonları
Sistemik – Pulmoner şantlar
Ventrikül fonksiyonlarında azalma
Semiluner ve A-V kapak yetersizlikleri
Sistemik hipertansiyon
Pulmoner hipertansiyon
ACE İnhibitörleri: Captopril ve Enalapril
CAPTOPRİL
En sık kullanılan ACE inhibitörüdür.
Afterload’u ¯, CO ve doluş basınçlarını azaltır.
L-R şantlarda ve dilate kardiyomyopatilerde çok yararlı ilaçlardır
ENALAPRİL
İnfantlarda kalp yetersizliği ve sistemik hipertansiyonda etkilidir.
İV formu olan tek ACE inhibitörüdür
Yan etkileri azdır.
Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yenilikler;
b-Blokerler
Angiotensin Reseptör Blokerleri
Aldosteron Antagonistleri
Adrenomedullin
Beta-bloker tedavisi kimlere verilmelidir?
En sık erişkinlerde iskemik ve non-iskemik dilate kardiyomyopatilerde kullanıldı. (10.000’ den fazla hastada)
Çocuklarda deneyim az (L-R şantlı infant 1988)
Dilate kardiyomyopatili hastalarda kullanıldı.
NYHA sınıflamasında (2. ve 3. grup) hastalarda rutin tedaviye eklenmelidir.
NYHA sınıflamasında 4. grup hastalarda henüz önerilmemektedir.
Klinikte Kullanılan b-Blokerler:
1. Non-selektif : Propranolol
2. Selektif ( b1) : Metoprolol
Bisoprolol
3. b bloker +Vazodilatatör : Carvedilol
Bucindolol
Nebivolol
** Carvedilol FDA onaylı ve KY tedavisinde en etkili ajandır.