Akut romatizmal ateş birçok sistemi tutan otoimmun bir bağ dokusu hastalığıdır. Grup A streptokoka bağlı tonsillofarenjitin, 2-3 haftalık latent periyodu takiben gelişen süpüratif olmayan bir sekelidir. Hastalık kalp, eklem, santral sinir sistemi, kan damarları ve subkutan dokuyu tutar.

Romatizmal ateş 5-30 yaş grubunda en sık görülen kalp hastalığı nedenidir. 45 yaş altı kardiyak nedenlere bağlı ölümlerde en önde gelen nedendir.

Bütün yaşlarda kalp hastalıklarının %25-40 nedeni romatizmal kalp hastalığıdır.

Hastalığın morbiditesi ve oluşturduğu sekeller mortalitesinden de önemlidir.

Romatizma adını ilk olarak hipokrat kullanmıştır. Guillaume de Baillou 17.yy. da hastalığı ‘akut eklem romatizması’ olarak adlandırdı. Thomas Sydenham kore’ yi tanımlamış ancak ARA ile bağlantısını kuramamıştır. Morgagni 1761 de romatizma geçirmiş hastaların kapak deformitesini saptamış. Cheadle 1886 da klinik bulguları bir araya getirerek hastalığı tanımlamıştır. Collis ve Coburn 1931 de ARA ile A grubu streptokok ilişkisini kanıtladılar. Wannamaker ve Massell 1950’lerde streptokok tonsillofarenjitlerinin penisilin ile tedavi edilmesinin ARA ataklarını önlemeyi başardığını gösterdiler.

Hastalık 5-15 yaş arasında sık görülür. K/E oranı eşittir. Her yıl 10-20 milyon yeni olgunun görüldüğü tahmin edilmektedir. Son yüzyılda ARA sıklığı özellikle gelişmiş ülkelerde olmak üzere azalmaktadır

Gelişmiş ülkelerde şu anda ARA prevalansı 0.1-0.5/1000 arasındadır. Hindistan, Pakistan, Cezayir ve Güney Afrika’da 2-20/1000 arasındadır. Ülkemizde yapılmış birçok çalışma vardır (Şekil 1.).

Şekil 1. Türkiye’de yapılmış çalışmalarla ARA görülme sıklığı

Antibiyotiklerin kullanıma girmesi, Sağlık hizmetlerine ulaşılabilmenin artması, Ekonomik yaşam koşullarının düzelmesi, Streptokok enfeksiyon erken tanı ve tedavisi, Sekonder profilaksinin yeterli ve düzgün uygulanması ARA görülme sıklığındaki azalmanın önemli etkenlerindendir.

Etyolojide üç faktör rol oynar; çevre, konakçı ve etken

Çevre;

• Kalabalık şartlarda yaşam; Hastalığın insidansı ile doğrudan ilişkisi olan en önemli risk faktörüdür.
• Sağlık hizmetlerine ulaşımda güçlük
• İklim ; Bahar ve kış aylarında sıklık artar.
• Beslenme
• Sosyoekonomik durum

Konakçı;

• ARA 5-15 yaş arası çocuklarda görülür.
• Daha önce ARA geçirenlerde AGBHS enfeksiyonlarından sonra ARA görülme riski %2-3 ten %50’ ye çıkar.
• Genetik faktörler (aile, ırk, etnik köken): Genetik olarak HLA DR4,2,1,3,7 HLA DW10, DRW53, allotip D8/17 bulunanlarda ARA ya daha yatkınlık olduğu bildirilmiştir.

Etken;

• A grubu beta hemolitik streptokok (streptokokus pyogenes) :

ARA gelişiminde enfeksiyonun yeri de önemlidir. Streptokoksik deri enfeksiyonlarından sonra ARA görülmez.

Çapraz reaksiyon (otoimmünite) teorisi

ARA patogenezindeki en uygun hipotez çapraz reaksiyon (otoimmünite) teorisidir.

AGBHS yapısında bulunan M proteininin bazı epitoplarının insandaki kalp miyozini, sarkolemmal membran proteini, sinovyum ve eklem kıkırdağı subthalamik ve kaudat nükleuslar ile ortak antijenik determinantları vardır (Şekil 2).

Şekil 2. Çapraz reaksiyon teorisi

Streptokok enfeksiyonlarında oluşan immün yanıt yalnız streptokok antijenlerine değil aynı zamanda benzer antijenik yapı gösteren konakçı dokularına da zarar verir.

AGBHS üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben 10-14 gün sessiz evre ve sonrasında ateş halsizlik solukluk ile başlayan bulgular ve ARA’nın aşağıda sıralanan diğer bulguları ortaya çıkar.
Majör bulgular: Artrit, kardit, eritema marginatum, subkutan nodüller
Minör bulgular: Artralji, ateş, epistaksis, karın ağrısı
Majör bulgular

• Kardit: %40-50
• Artrit: %62-85
• Subkutan nodül: %10-20
• Eritema marginatum: %15
• Kore: %5

Minör bulgular

• Ateş: Hemen daima
• Artralji: Sıklıkla
• Epistaksis: %4-9
• Karın ağrısı: %5 ten az
• Romatizmal pnömoni: %1

Artrit;

En sık görülen (%62-85), prognozu en iyi olan ve ayırıcı tanıda en çok zorluk çıkaran bulgudur. Gezici karakterdedir. Genellikle büyük eklemleri tutmakla beraber nadir olarak oligoartrit, simetrik artrit, monoartrit ya da küçük eklemleri tutarak karşımıza çıkabilir. Eklemde ağrı, kızarıklık ve ısı artışı vardır. Bir eklemdeki yakınmalar 1-5 gün sürebilir. Toplam eklem bulguları en çok 2-4 hafta sürebilir. Salisilat tedavisine 48 st içinde yanıt alınır ve artralji kaybolur. Eklem sıvısı transüda özelliğindedir. Artrit kardit ile birlikte ise bulgular hafiftir. Eklemde hiçbir zaman deformite yapmaz.

Kardit;

Akut romatizmal ateşin en ciddi klinik bulgusudur. Akut dönemde ya da daha sonra ölüme neden olabilir. Artritten sonra 3 hafta içinde gelişebilir. Hastaların yaklaşık %50 sini etkiler.
Kardit kriterleri:

• Taşikardi
• Valvüler yetmezlik üfürümlerinin duyulması
• Perikardit
• Kardiyomegali
• Konjestif kalp yetmezliği bulguları

Genellikle endokard tutulumu olur. Bazen myokard ve perikard tutulumu eşlik edebilir (pankardit). En sık tutulan mitral kapaktır. İlk oluşan bulgu mitral yetmezliktir. Mitral yetmezliği izole (%60) veya diğer kapak tutulumları ile birliktedir. İkinci sıklıkta aort kapağı tutulur ve aort yetmezliği görülür (%10). En sık birliktelik mitral ve aort kapak tutulumudur (%30). Mitral yetmezlik üfürümü: Apekste duyulan koltuk altına yayılan, pansistolik üfürümdür. Pozisyonla ve solunumla karakteri değişmez. Apikal middiastolik (Carey-Coombs) üfürümü en iyi hasta sol yanına yatmış ve solunumu tutturularak dinlenebilir. Aort yetmezliğine ait üfürüm S2 den hemen sonra başlayan, diastolik dekreşendo tarzında , en iyi sol sternal kenarda hasta öne eğilmiş pozisyonda iken duyulan üfürümdür
Miyokardit varsa en erken bulgusu uykuda ve ateşsiz dönemde saptanan taşikardidir. Tutulum ileri düzeyde ise dispne, öksürük, ortopne, hepatomegali, pulmoner ödem kardiyomegali ve ritim bozukluğu olabilir.
Perikardit varsa; kalp seslerinin derinden duyulması, frotman, göğüs ağrısı, EKG de voltaj düşüklüğü, ST-T değişiklikleri görülebilir. Kesin tanısı ekokardiyografi ile konur. Tek başına perikard tutumu yoktur.

Ağır kardit: Konjestif kalp yetmezliği varsa ağır kardit olarak adlandırılır.
Orta kardit: Yetmezlik olmadan sadece kardiyomegali varsa.
Hafif kardit: Kalp yetmezliği ve kardiyomegalinin olmadığı kalp tutulumu hafif kardit olarak adlandırılır.

Sessiz kardit
Oskültasyonda üfürüm duyulmayan ya da masum üfürüm olarak nitelendirilen hastalarda EKO-Doppler ile yetmezlik saptanması durumunda sessiz karditten söz edilir.

Sessiz kardit kriterleri:
Renkli dopplerde saptanan yetmezlik jetinin kapak seviyesini 1cm den fazla geçmesi.
Devamlı ya da pulse doppler incelemede yetmezlik akımının mitral kapak için holosistolik aort kapağı için holodiastolik olması ve peak velositenin 2.5m/sn den yüksek olması
Mozaik posterolateral jetin en az iki planda görülebil

Kore;
Sydenham koresi ya da St. Vitus dansı olarak ta bilinir. Sıklığı %5 ‘dir. Ekstrapiramidal sistem tutulumuna bağlıdır. Gövde ve ekstremitelerin amaçsız istemsiz hızlı hareketleri ile karakterizedir. Bu hareketler uykuda kaybolur. İlk bulgular yazı, konuşma bozukluğu ve sakarlıktır. Prepubertal ve kız çocuklarda sıktır. Uzun bir latent periyoda sahiptir (3-6ay). Aktivite 1hafta – 3 ay arasında sürer. 2 yıla kadar uzayan olgular bildirilmiştir.
Ayırıcı tanıda Tik, atetoz, konversiyon reaksiyonu, hiperkinezi, Huntington koresi, SLE, Wilson hastalığı ve ilaç reaksiyonları düşünülmelidir
Kore de profilaksi gerekirken, streptokok enfeksiyonları ile ilişkili pediyatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluklar (PANDAS)’da profilaksi gerekliliği ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Subkutan nödüller;
El bileği, diz, dirsek eklemlerinin ekstansör yüzünde, oksipital bölge, torasik ve lomber vertebraların üzerinde yer alan, ağrısız, 0.5-2 cm. çaplı alttaki dokuya yapışık olmayan, üzerindeki deri kolayca hareket ettirilebilen lezyonlardır. Genellikle ağır kardite eşlik eder. Nadir görülür(%10)sıklıkla 1 ayda kaybolur

Eritema marginatum;
Pembe renkli, düzensiz, ortası soluk, kaşıntısız, basmakla solan deri lezyonlarıdır. Gövde ve ekstremitelerin proksimal kısmında görülür. Yüzde asla görülmez. Saatler içinde kaybolabilir. Görülme sıklığı %15’dir.

Minor bulgular;

• Ateş:
• Artralji: Bir veya birden fazla eklemde ağrı vardır ancak kızarıklık, şişlik, ısı artışı yoktur. Genellikle büyük eklemleri tutar. Majör bulgunun artrit olması durumunda minör bulgu sayılmaz.
• Akut enflamasyonu gösteren testler: Eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein hastalığın erken döneminde yükselir ve aktivitenin izleminde kullanılır. Kan sayımında anemi ve lökositoz vardır. P-R uzaması: %25-35 sıklığında görülür. ARA da kardit formu olanlarda da olmayanlarda da aynı sıklıkta görülen, kardit bulgularından bağımsız bir bulgudur.

Geçirilmiş streptokok enfeksiyonu bulguları:

Boğaz kültürü; Latent periyot süresince boğazdaki AGBHS elimine edilmiş olabileceğinden %25 olguda üreme saptanır.
ASO yüksekliği: Yüksek veya yükselen ASO değerleri önemli destekleyici bulgudur. ASO %80 yüksek bulunur. Beraberinde antistreptokinaz anti DNaz-B bakılırsa güvenirliği %95 e çıkar.

Yükselmemiş ASO değerleri ile ARA tanısı zordur.
Kardiyak tutulumu gösteren testler: Telekardiyogram, elektrokardiyogram, ekokardiyogram
Aktif ve kronik karditi ayırmak çin kullanılacak testler: Üfürüm değerlendirmesi, kardiyak sintigrafi, endomyokardiyal biyopsi.
Özel immünolojik testler: Kalp doku antikorlarının pozitif olması. B lenfositlerde D8/17 ekspresyonunun saptanması.

JONES KRİTERLERİ

• Majör kriterler: Kardit, artrit, kore, eritema marginatum, subkutan nodüller.
• Minör kriterler: Klinik; Ateş, artralji Laboratuvar; ESH, CRP yüksekliği EKG de PR uzaması
• Geçirilmiş streptokok enfeksiyon bulgusu: Boğaz kültüründe üreme veya pozitif streptokok antijen testi. Artmış ya da artmakta olan streptokok antikor titresi

***Geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtlandığında 2 majör, ya da 1 majör 2 minör kriterin bulunması ARA için kuvvetli olasılık olarak kabul edilir.***
Kriterlere uymayanlar; Daha önce ARA tanısı alanlar, sessiz kardit ve kore olguları

Tanı kriterleri ARA’nın diğer hastalıklardan ayırımına yardımcı olsa da kriterler Amerikan Kalp Birliği’nin de belirttiği gibi mutlaka bağlı kalınması gereken kurallar değildir ve kriterlerin tutup tutmadığını değerlendirmeden önce diğer hastalıkların ayırıcı tanısının dikkatle yapılması gerekir

Ayırıcı tanı;

• Juvenil romatoid artrit
• SLE ve diğer bağ dokusu hastalıkları
• Reaktif artrit
• Enfektif endokardit
• Seronegatif spondiloartropati
• Enfeksiyonlar (Lyme, yersinia gibi)
• Ailevi akdeniz ateşi
• Antifosfolipid sendromu
• Lösemi
• Orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler
• Sarkoidoz
• Büyüme ağrıları
• Masum üfürümlerle ÜSYE birlikteliği
• Kawasaki hastalığı
• Mitral kapak ya da aort kapağında yetmezlik yapan doğumsal kalp hastalıklar

Poststreptokoksik reaktif artrit (PSRA);

• Streptokokal faranjit sonrası gelişen, diğer majör kriterlerin eşlik etmediği artrit ile karakterizedir.
• ARA ile arasındaki farklar;
• PSRA olgularında latent dönem 1-2 hafta iken ARA da ortalama 3-4 haftadır.
• PSRA olgularında artritin seyri daha şiddetlidir ve daha uzun sürer (1hafta-8ay)
• PSRA olgularında artritin aspirine ve diğer NSAİD ilaçlara yanıtı iyi değildir.
• PSRA da kardit bulguları daha az görülür.
• PSRA da eklem dışı bulgular daha sık görülür. (Deri döküntüleri, tenosinovit, böbrek tutulumu, sakroiliyak eklem ağrısı)
• PSRA de artrit simetriktir, küçük eklem tutulumu sıktır, gezici karakterde değildi
• Tedavi: Penisilin , NSAİD
• Profilaksi: Görüş birliği yoktur. Amerikan Kalp Derneğinin önerdiği uygulama; hastalığın tanısından sonraki ilk bir yıl profilaksi önerilmektedir. Takibi sırasında kardit gelişmezse profilaksiye devam edilmeyebilir. Kardit gelişirse 21 yaşına kadar ya da en az 5 yıl daha devam edilmesi öneriliyor.
• Bu hastalarda kardit riski az olsa da önemli bir komplikasyon olması nedeniyle ilk bir yıl sessiz kardit açısından ekokardiyografi ile izlenmelidir

ARA Tedavisi :

1-Antibakteriyel tedavi
2-Yatak istirahati
3-Antienflamatuvar tedavi
4-Özel durumların tedavisi

1. Antibakteryel tedavi: Tedavinin birinci basamağı streptokoku yok etmek ve tanı konulduğu an profilaksiye başlamaktır. Bu nedenle hangi klinik bulgu ile gelirse gelsin hastalara uygulanacak ilk tedavi Benzatin Penisilin G 600.000-1.200.000 Ü İM yapılmasıdır.

2. Yatak istirahati:

3. Antienflamatuar tedavi:

• Artrit; Tedavide aspirin kullanılır. Bulgular 12-24 saatte geriler. 48-72 saat içinde artrit geçmezse tanı şüphelidir.
• Hafif kardit; Aspirin
• Orta-ağır kardit; Prednizon ve aspirin

Aspirin tedavisi sırasında toksisite olasılığına karşı karaciğer fonksiyon testleri yakından izlenmeli ve normalin 5 katının üzerine çıktığında kesilmelidir.
Uzun süreli kortikosteroid tedavisi sonucu gelişebilecek yan etkiler yönünden de dikkatli olunmalıdır.

4.Özel durumların tedavisi:

Kore; Fiziksel ve emosyonel stresin azaltılması hastayı rahatlatır. Hasta istirahate alınır. Fenobarbital, haloperidol, valproik asit, klorpromazin kullanılabilir. Antinöronal antikorların uzaklaştırılması için plazma değişimi ve IVIG kullanımı denenmektedir. Antienflamatuar tedavinin yeri yoktur.

Rebound tedavisi; ARA atağının tedavisinin kesilmesini takiben ilk iki hafta içinde atağın tekrar alevlenmesine rebound denir. ARA ya ait belirti ve bulguların (klinik veya laboratuvar) tekrar ortaya çıktığı gözlenir. Aspirin kullanılır. Akut faz reaktanları normal oluncaya kadar (genelde 2-3 hafta) kullanılır

Profilaksi Primer ve Sekonder olmak üzere 2 grupta incelenir:

• Primer profilaksi; ARA gelişmesini önlemek için streptokoksik farenjitin tedavisidir. Özellikle duyarlı yaş grubunda streptokok enfeksiyonunun önlenmesi ARA enfeksiyonunun önlenmesi için önemli bir adımdır. Streptokok enfeksiyonu geçiren çocuklar arasında ARA görülme oranı %0.3 Str. Enfeksiyonunun tedavisi ile bu oran 10 kat azalmaktadır.
• Primer profilaksi; Benzatin penisilin G 600.000-1200.000Ü IM tek doz

Penisilin V
Eritromisin
Azitromisin

• Sekonder profilaksi; Bir kez ARA geçiren hastada rekürrenslerin önlenmesidir.

Benzatin penisilin G 600.000-1200.000Ü IM 3 hafta da bir.
Penisilin V
Sülfadiazin
Eritromisin

• Karditte ömür boyu

Artritte 21 yaşına kadar ya da 5 yıl
Korede 21 yaşına kadar ya da 5 yıl. Ömür boyu profilaksi önerenler de var

Rekürrens;

Tedavi kesildikten 2 ay veya daha uzun bir süre sonra yeni bir streptokok enfeksiyonu ile olan ARA tekrarıdır. İlk ataktan sonraki 5 yıl, özellikle de 1 yıl içinde fazladır. Bir strep. epidemisinde ARA olasılığı %3 iken, ikinci bir atak, kısa süre önce ARA geçirende %65 olur. İlk ataktan 10 yıl sonra %4 e düşer. Kardit geçirenlerde rekürrens olasılığı daha fazladır. Prognozu, mortaliteyi ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktör rekürrenslerdir. Rekürrens, sekonder proflaksinin yetersizliğini gösterir.

Tedavi edilmediği sürece romatizmal atak süresi 3 aya kadar uzayabilir. Kardit hafif ve belirtileri sınırda ise genellikle tedavi ile kaybolur.

1000 hastanın 20 yıllık izlem sonuçlarını veren bir çalışmaya göre, hastaların 1/3 ü, ilk ataktan sonra iyileşmiş; sekel kalmamış; 2/3 ü ilk ataktan iyileştikten sonra romatik kalp hastalığı belirtileri göstermişlerdir. Bunların da %16 sında kardit tamamen düzelmiştir.

ARA da morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni kardittir. Tompkins, proflaksi ile, romatik kalp hastalarının %70-80 inin düzeldiğini bildirmiştir.

Rekürrenslerin önlenmesi, kalp hastalığı morbiditesini azaltan en önemli faktördür.