- Acil başvurularının % 3’ü
- Bilinç ve kas tonusünün geçici kaybı
- Presenkop: Dengesizlik, göz kararması, solukluk, terleme, nabzın zayıflaması, hipotansiyon gibi senkop öncesi belirtilerin olması ancak bilinç kaybının olmaması halidir (bayılacak gibi olma)
Etiyoloji;
Beynin substratlarındaki ani azalmalar (glukoz, oksijen) bilinç kaybına neden olur.
Erişkinlerde olguların büyük kısmı kardiyak sorunlara bağlı iken çocuklarda vazovagal senkop, ortostatik hipotansiyon, hiperventilasyon, nefes tutma nöbetleri gibi fonksiyonel bozukluklar ön plandadır.
Etiyolojik Sınıflama;
Dolaşımsal nedenler
Ekstrakardiyak nedenler
Vazovagal senkop (common syncope)
Ortostatik hipotansiyon
Venöz dönüşte bozukluk (intratorasik basıncın artması,venöz dönüşün azalması, hipovolemi)
Serebrovasküler oklüzyon
İntrakardiyak nedenler
Şiddetli obstrüktif lezyonlar (AS, PS, HOCM, PH)
Miyokardiyal disfonksiyon (miyokard iskemi-infarktüsü, Kawasaki Hastalığı, koroner arter anomalileri)
Aritmiler (ciddi taşikardiler, bradikardiler uzun QT sendromu)
Metabolik nedenler
Hipoglisemi
Hiperventilasyon
Hipoksi
Nöropsikiatrik nedenler
Epilepsi
Beyin tümörü
Migren
Histeri
Nonkonvulzif nöbet
Vazovagal (vazodepressör, nörokardiyojenik, common) senkop
Prodromal belirtilerle karakterize olup, bir kaç saniye- bir dakika içerisinde sonlanır.
Prodromal belirtiler: Dengesizlik, göz kararması, çarpıntı, solukluk, bulantı, diaforez, hiperventilasyon ve müteakiben bilinç ve kas tonusünün kaybı m.g. Hasta yavaş yavaş uyanır.
Senkopu gn. anksiete, korku, ağrı, kan alma, kan görme, açlık, sıcak ve nemli ortam, kalabalık ortamlar, ayakta uzun süre ve hareketsiz durma gibi presipite edici bir faktör başlatır
Fizyopatoloji
Normalde ayakta dururken venöz dönüş azalırken nabız artarak kalp debisi idame ettirilir.
Duyarlı bireylerde ise kalp hızını arttıran sempatik aktivite refleks mekanizma ile vagal aktivasyona neden olur; bunun sonucunda ise AKB ve özellikle de nabız düşerek serebral perfüzyon bozulur ve bilinç kaybı meydana gelir.
Tedavi
Bayılan hastanın düz bir zemine yatırılarak bacakların kaldırılması gn. etkilidir.
Önleme
Presipitan faktörlerden kaçınma
Sıvı-tuz alımının arttrılması
İlaçlar: Fludrocortisone, B-blokerler, Disopyramide, Pseudoephedrine, Scopolamine
Ortostatik Hipotansiyon
Ayakta durur pozisyonda debinin idame ettrilememesi nedeniyle meydana gelir.
Senkopu ortostatik bir proçes başlatır.
Prodromda sadece göz kararması vardır. Otonom belirtiler yoktur.
Uzun süre yatak istirahati, ayakta kalma, volüm kaybı presipitan faktörlerdir.
5-10 dk süre ile hareketsiz olarak ayakta tutulan hastanın AKB’nda 10-15 mmHg düşme gözlenir.
Tedavide elastik çoraplar, sempatomimetikler, kortikosteroidler nadiren kullanılır
Sistemik Venöz Dönüşün Bozulması
Normalde sağ atriyum basıncının venüllerden 5-10 mmHg düşük oluşu venöz dönüşü sağlar.
Artmış intratorasik basınç (Valsalva, inatçı öksürük, nefes tutma, trakeal obstrüksiyon), azalmış venöz tonus (nitritler, ganglion blokerleri, guanetidine), azalmış damar içi volüm (kanama, dehidratasyon) durumlarında venöz dönüş debiyi kritik derecede azaltacak kadar bozulursa senkop meydana gelir
Serebrovasküler Okluzif Hastalık
Çocuklarda son derece nadir; hemiparezi, geçici görme kaybı, diplopi, konuşma bozukluğu, konfüzyon, baaşağrısı gibi nöbet sonrası bulgular ile karakterizedir.
Subclavian steal syndrome: Subklaviyan arterin proksimal oklüzyonu aynı taraftaki vertebral arterden subklaviyan artere doğru akıma neden olarak beyin kan akımının azalmasına neden olabilir (BT şant, subklaviyan flep tekniğinin kullanıldığı AK ameliyatı)
Senkopun Kardiyak Nedenleri
Yapısal kalp hastalıkları veya ciddi aritmiler nedeniyle
Yatar pozisyonda da oluşabilir; egzersiz ile provoke olur; göğüs ağrısı ile birliktedir; ameliyat edilmiş veya edilmemiş kalp hastalığı öyküsü vardır; ailede ani ölüm öyküsü vardır.
Obstrüktif Lezyonlar
AS, PS, HOCM, PH
Egzersizde meydana gelen vazodilatasyona karşın debi yeterince arttırılamamakta; gn.egzersiz ile presipite olmakta.
Göğüs ağrısı, dispne, palpitasyon gn. eşlik etmektedir.
Tanı dikkkatle yapılacak FM ve tamamlayıcı incelemelerle mümkündür.
Miyokardiyal Disfonksiyom
Koroner arterlerin edinsel lezyonları veya doğumsal anomalileri nedeniyle oluşan iskemi-infarkt
Miyokardit, dilate kardiyomiyopati
Tanıda EKG’nin dikkatle değerlendirilmesi önem taşır.
Aritmiler
SVT, VT, Hasta sinus sendromu, Komplet kalp bloğu
Asosiye nonstrüktürel bozukluklar: Long QT, WPWS, Sağ ventriküler displazi
Asosiye strüktürel bozukluklar: Ebstein anomalisi, MS, MR, L-TGA, Postop. Fallot, Fontan ameliyatı, DKMP, HKMP, MVP
Ayırıcı Tanı
Epilepsi: İnkontinens, uzun nöbet, yaralanma, postiktal durum, prodromal belirtilerin olmayışı, presipitan faktörlerin olmayışı, anormal nörolojik muayene, anormal EEG.
Konvulzif senkop: Vazovagal senkop esnasında tonik-klonik konvulzif hareketlerin meydana gelmesi; EEG normal, antiepileptiklere dirençli, Tilt testi pozitif. Nöbetin başlangıç anamnezini çok iyi almak gerekir.
Hipoglisemi: Otonomik belirtiler bunda da mevcuttur; gn. uzun süreli açlığı izler; ayılma daha yavaştır; presenkop belirtiler yatar pozisyona geçmekle düzelmez.
Hiperventilasyon sonucu meydana gelen hipokapni serebral vazokonstrüksiyona neden olarak senkopa yolaçabilir.
Histerik nöbet: Prodromal belirtiler yoktur; gn teenager; ayılma istemli olarak uzun süreli; kaçılması gereken durumlarda sekonder kazanç için oluşturulur
Tanı yöntemleri
Öykü • Egzersiz testi
Fizik muayene • Signal averaged EKG
EKG • Nörolojik inceleme
Basit lab. tetkikleri BBT
(CBC,kan şekeri,biyokimya) EEG
Ekokardiyografi • Endokrinolojik inceleme
Tilt testi Diabetes mellitus
Elektrokardiografik monitorizasyon Adrenal yetmezlik
Holter Feokromasitoma
Eksternal event monitorizasyonu • Kalp kateterizasyonu
İmplante edilen event monitorizasyon • HRV
Elektrofizyolojik çalışmalar • Psikiyatrik inceleme
İlk değerlendirme
Öykü
Fizik muayene
EKG
Vakaların % 49-85’ine tanı konulabilmektedir
Öyküde önemli noktalar
Atak öncesi ile ilgili
Pozisyon (yatarken, otururken, ayakta)
Aktivite (istirahat, egzersiz, pozisyon değişikliği, ürinasyon, defekasyon, öksürük)
Predispozan faktörler (kalabalık, sıcak ortam, uzun süre ayakta kalma, korku, ağrı)
Atak başlangıcı
Bulantı, kusma, terleme, aura, bulanık görme, çarpıntı
Atak sırasında veya sonrasında
Bilinç kaybı süresi, cilt rengi, solunum, çarpıntı, istemsiz hareketler (tonik, klonik, myoklonik), hareketlerin düşme ile olan ilişkisi, dil ısırma, konfüzyon, inkontinans, travma
Atak dışı öykü
Aile öyküsü (ani ölüm, bayılma, kalp hastalığı), metabolik bozukluk, kalp hastalığı öyküsü, nörolojik hastalık, ilaçlar, diğer atakların özellikleri
Öyküde ipuçları
Kardiyak senkop
Yatarken olması,
Egzersiz sırasında olması
Çarpıntının eşlik etmesi
Ailede ani ölüm öyküsü
Vasovagal senkop
Predispozan faktörler (kalabalık, sıcak, açlık, yorgunluk..)
Presipite eden faktörler(korku, heyecan, ağrı, girişim, ayakta kalma)
Eşlik eden semptomlar (solukluk,terleme,fenalık, başdönmesi..)
Konvulsiyon
Tonik-klonik hareketlerin uzun sürmesi ve bilinç kaybıyla birlikte başlaması, hemilateral hareketlerin olması, dil ısırma, yüzde morarma, aura, bilinç kaybının uzun sürmesi, atak sonrası uzun süren konfüzyon
Aritmik senkop düşündüren EKG bulguları
Bifasiküler blok
İntraventriküler kondüksiyon gecikmesi >0.12 s
Mobitz 1 A-V blok
Asemptomatik sinüs bradikardisi < 50/dak veya sinoatriyal blok
Preeksite QRS kompleksi, Uzun QT intervali
Brugada sendromu bulgusu (RBBB, V1-V3 ST elevasyonu)
Epsilon dalgası, V1-V3 de (-) T dalgası ve geniş QRS kompleksi (ARVD)
Tanı (ilk değerlendirme sonucuna göre);
Vazovagal senkop:presipitan faktörlerin (korku,ağrı,stres,ayakta kalma) ve tipik prodromal bulguların varlığında
Pozisyonel-ortostatik (refleks) senkop: miksiyon,defekasyon,öksürme ve yutma sırasında veya hemen sonrasında
Ortostatik senkop: SKB >20 mmHg düşme veya SKB’ın <90 mmHg olması
İskemiye bağlı senkop: EKG de akut iskemi bulgularının olması
Aritmiye bağlı senkop: EKG de;
Sinüs bradikardisi(<40/dak), tekrarlayan sinoatrital bloklar, sinus pause >3 s
Mobitz II 2. veya 3. A-V blok
Alterne eden sol veya sağ dal blokları
Hızlı SVT veya VT
Genel Endikasyonlar (Task Force Report);
Temel laboratuvar tetkikleri yalnızca dolaşan volüm kaybı veya metabolik bir neden düşünüldüğünde endike
Kalp hastalığı düşünüldüğünde eko, EKG monitorizasyonu ve tanı konulamazsa elektrofizyolojik çalışma
Çarpıntı senkopa eşlik ediyorsa eko ve EKG monitorizasyonu
İskemik göğüs ağrısı varsa stres testi, eko ve EKG monitorizasyonu
Tekrarlayan senkoplarda kardiyak veya nörolojik etyoloji şüphesi yoksa gençlerde tilt testi, erişkinlerde karotis sinüs masajı(KSM)
Boynun döndürülmesi sırasında senkop geçirilmişse KSM
Efor sırasında veya sonrasında senkop geçirenlerde stres testi ve eko
Ekokardiografi- endikasyon;
Kalp hastalığı düşünüldüğünde endike
Tilt testi endikasyonları (kesin);
Yüksek riskli durumlarda nedeni bilinmeyen senkoplarda tek atak
Tekrarlayan ataklar (kalp hastalığı yok)
Kalp hastalığı olanlarda kardiyak nedenler ekarte edildikten sonra
Hastayı ikna etmenin yararlı olduğu durumlarda
Tilt testi endikasyonları (relatif);
Senkop sırasındaki hemodinamik bulguların anlaşılması tedaviyi etkileyebilecekse
Myoklonik kasılmaların eşlik ettiği senkop ataklarının epilepsiden ayırımı
Tekrarlayan nedeni bilinmeyen düşmelerin araştırılması
Tekrarlayan presenkop veya başdönmesi ataklarının araştırılması
Tilt testinin önerilmediği durumlar;
Tedavinin etkinliğinin araştırılması
Tek bir atak (ciddi travma olmayan ve yüksek risk taşımayan durumda)
Klinik olarak vasovagal senkop tanısının konulabildiği durumlarda
Tilt protokolü;
Sırt üstü 5 dakika (i.v kanülasyon varsa 20 dakika) istirahat
Tilt açısı 60-70 °
Pasif tilt testi 20-45 dakika
ilaç provokasyonu: isoproterenol (iso) veya nitrogliserin ile 15-20 dak. (tilt pozisyonunda)
İso 1-3 µg/dak. Kalp hızı bazalin % 20-25 üstüne çıkana kadar
Pozitif sonuç: senkop geçirilmesi
Elektrokardiyografik monitorizasyon:
Hatalı tanı sık (semptom-EKG korelasyonu aranmalı)
Seyrek atak geçirenlerde Holter yararlı değil (% 1-4)
Loop monitörlerin tanıya katkısı % 25
İmplantable monitörler
18-24 ay kalabilir.
Seçilen vakalarda tanıya katkı yüksek (% 59-88)
Aritmik senkop düşünülen vakalarda EPS çalışmaları negatif olsa bile yararlı olabilir
EKG monitorizasyonu endikasyonları;
Kalp hastalığı olan, sık senkop geçiren ve büyük olasılıkla aritmik senkop düşünülen vakalarda Holter endike
Detaylı incelemelerden sonra nedeni bulunamayan senkoplarda aritmik neden düşünülen vakalarda eksternal veya implante edilen loop monitörleri endike
Elektrofizyolojik çalışma (EPS);
1.Bradikardi şüphesi:
EKG de asemptomatik bradikardi (< 50/dak)
Sinoatrial blok
senkop:
ani gelişir, prodromal bulgu yok
postür veya fiziksel aktiviteden bağımsız
kısa süreli
çabuk toparlanma
2.Bifasiküler dal bloğu varsa
intermittan veya kalıcı tam A-V blok geliştirme riski yüksek
3.Taşikardi şüphesi varsa
SVT ye genellikle çarpıntı eşlik eder
VT de çarpıntı belirgin olmayabilir
EPS kesin endikasyonları;
Aritmik senkop düşünüldüğünde:
anormal EKG
yapısal kalp hastalığı
senkopa çarpıntının eşlik etmesi
ailede ani ölüm öyküsünün bulunması
Kalp hastalığı olmayan, EKG’si normal olan ve çarpıntısı olmayan hastalarda EPS endike değil
EPS – uyarılar;
Normal EPS aritmik senkopları kesin olarak ekarte ettiremez
Aritmi kuvvetle düşünülüyorsa loop monitörler kullanılmalıdır
Anormal EPS bulguları senkopa yol açan neden olmayabilir
Egzersiz testi;
Egzersiz sırasında veya hemen egzersiz sonrasında senkop geçirenlerde endike
Pozitiflik
Egzersiz sırasında veya hemen sonrasınde senkop geçirilmesi ve aynı dönemde EKG ve hemodinamik bozuklukların olması
Senkop gözlenmese de egzersiz sırasında ikinci derece (Mobitz 2) veya 3. derece blok gelişmesi
Egzersiz sonrası ortaya çıkan senkoplar hemen daima otonomik yetmezlik veya refleks mekanizmalara bağlı
Karotis sinüs masajı;
Nedeni bilinmeyen senkoplarda 40 yaş üstünde endike
Masaj sırasında kan basıncı ve EKG devamlı monitorize edilmeli
5-10 saniyelik masaj hem yatarken hem de ayakta iken uygulanmalı
Tanı: asistol > 3s veya SKB >50 mmHg lık düşme olması
